Травма позвоночника и спинного мозга

pozvonochnikРазрушение структуры спинного мозга одна из самых страшных и тяжелых травм, способная привести к инвалидности. Проблема восстановления и лечения после этой травмы очень актуальна, так как ежегодно большое количество людей становятся инвалидами и чаще в молодом возрасте.

Анатомическое строение.

Спинной мозг – это звено центральной нервной системы, которое обеспечивает взаимодействие головного мозга с периферическими нервными окончаниями. Анатомически проходит в позвоночном канале от первого шейного позвонка до второго поясничного позвонка, имеет длину 40-45 см и ширину 10-15 мм. Верхняя граница спинного мозга представлена продолговатым мозгом, нижняя граница концевой спинномозговой нитью (конусом), образованная из соединительной ткани. Спинномозговой канал обладает тремя защитными оболочками: сосудистой, паутинной и твердой. Двумя утолщениями: первое шейное, от которого отходят нервы к верхним конечностям и второе пояснично-крестцовое, от него нервы проходят к нижним конечностям. Спинной мозг обладает четким сегментарным строением и условно разделен на 5 отделов.

  1. Шейный отдел – заключает 8 сегментов.
  2. Грудной отдел — складывается из 12 сегментов.
  3. Поясничный отел – из 5 сегментов.
  4. Крестцовый отдел — из 5 сегментов.
  5. Копчиковый отдел — из 1-3-х сегментов.

Нервная ткань спинного мозга представлена серым и белым веществом. Центральное место занимает серое вещество на срезе, имеет образ буквы «Н» или бабочки. Условно серое мозговое вещество подразделяют на передние рога, боковые ответвления и задние рога. Двигательные нейроны, скомпонованные в передних рогах, передают нервные импульсы к мышцам и внутренним органам. В задних рогах скомпонованы чувствительные нейроны, обеспечивающие связь периферических отделов с головным мозгом. Боковые ответвления обеспечивают работу вегетативной нервной системы. Белое вещество расположено по периферии от серого и обеспечивает связь и гармоничную работу всех отделов и отрезков спинного мозга. Каждый из отделов спинного мозга в зависимости от уровня контролирует и иннервирует работу определенных мышц и внутренних органов. Повреждение 3-х соседних сегментов прекращает проведение и передачу нервных импульсов.

Типы травматических повреждений.

  1. Разрушение целостности спинного мозга без травмирования позвоночника.
  2. Сочетанное травматическое разрушение спинного мозга и позвоночника.

Подтипы травматических повреждений представлены:

  • ушибом,
  • отеком,
  • сотрясением,
  • частичным или абсолютным надрывом,
  • кровоизлиянием,
  • разрушением структуры корешков.

Травма позвоночникаПо высоте точки разрушения дифференцируют повреждения в шейном отделе позвоночника, грудном, пояснично-крестцовом и разрушение корешков спинномозговой нити. По характеру травмы различают открытую с нарушением целостности кожи, мягких тканей, скелета, а также закрытою без видимых внешних разрушений.

 

Клиническая картина при травме спинного мозга

  •  При абсолютном поперечном разрыве нервных связей отмечается исчезновение движений, утрата чувствительности, потеря глубоких и поверхностных рефлексов ниже точки повреждения. Возникает расстройство потоотделения и терморегуляции из-за повреждения вегетативной иннервации. Развиваются параличи конечностей вначале вялые, затем спастические. Разрушение верхних сегментов в районе 1-4 позвонков шейного отдела приводит к развитию параличей в руках и ногах со спастическим характером и потерей чувствительности. Обычно сочетается с повреждением ствола мозга, что приводит к расстройству в работе дыхательной и сердечнососудистой системы.
  • Травмирование сегментов в промежутки от 5-го шейного позвонка до 1-го грудного проявляется парапарезом и параплегией в руках и ногах соответственно. Бывает сохранение болевой чувствительности в руках. Наблюдается симптом Горнера.
  • Разрушение сегментов в промежутки с 1 по 9 позвонок грудного отдела влечет за собой развитие паралича в нижних конечностях со спастическим повреждением мышц, исчезновением всех видов чувствительности и брюшных рефлексов.
  • Повреждение целостности пояснично-крестцового утолщения ниже зоны 10 позвонка грудного отдела вызывает развитие параличей в нижних конечностях и утрату чувствительности в промежности и ногах.
  • Разрушение сегментов на уровне 1-2 поясничных позвонков вызывает утрату чувствительности и двигательной способности в нижних конечностях. Иногда с сохранением болевой чувствительности. Вне зависимости от точки разрушения появляется парез кишечника с нарушением дефекации, атония мочевого пузыря с нарушением мочеиспускания и нарушение иннервации органов малого таза влечет половую дисфункцию.
  • При поражении сегментов шейного и грудного отделов на первом этапе наблюдается задержка мочеиспускания и дефекации, затем развивается автоматизм непроизвольного мочеиспускания и недержания кала при незначительном наполнении мочевого пузыря и кишечника. Также страдают функции внутренних органов, появляются трофические изменения кожи и мышц с быстрым развитием пролежней.
  • Сотрясение не приводит к сильным изменениям спинного мозга, может наблюдаться нарушение чувствительности, редко временные парезы и параличи ниже точки повреждения с обратным развитием за 48-72 часа.
  • Ушиб тканей спинного мозга появляется при переломе позвоночника со смещением костных отломков или при подвывихе одного или нескольких позвонков. Проявляется некрозом и кровоизлиянием в структурные ткани спинного мозга. Вызывает появление параличей, расстройство чувствительности, нарушение работы внутренних органов и вегетативной иннервации. В зависимости от меры повреждения наблюдается частичное или полное восстановление деятельности в течение 2-3 месяцев, но в тяжелых случаях восстановление может не наблюдаться.
  • Сдавление тканей спинного мозга костными осколками позвоночника или выпавшим диском может проявиться тотчас после травмы или через некоторое время в связи с движением позвоночника. Клинические проявления зависят от точки повреждения.
  • Кровоизлияние чаще наблюдается на уровне утолщений в шейном или пояснично-крестцовом отделе в связи с разрывом кровеносных сосудов центрального канала. Клиническая картина развивается из-за сдавления задних рогов кровью, проявляется различными типами нарушения чувствительности. При давлении гематомы на боковые структуры, развиваются вегетативные нарушения, при распространении на передние рога серого мозгового вещества появляются двигательные расстройства. При сильных кровоизлияниях развиваются симптомы характерные для полного поперечного поражения. После кровоизлияния без других структурных повреждений наблюдается полное или частичное восстановление через 7-10 дней.

Течение посттравматического периода.

  1. Острый период — характеризуется признаками спинального шока с отсутствием рефлексов, гибелью ткани спинного мозга, длится три дня после травмы.
  2. Ранний посттравматический период длится 2-3 недели, с выраженными признаками спинального шока.
  3. Промежуточный период дает возможность определить все неврологические изменения в полном объеме. Длится 2-3 месяца.
  4. Поздний период стабилизации может длиться годами. С медленным восстановлением возможных функций.

Диагностика.

Травма спинного мозга - диагностикаО характере, степени и точки повреждения спинного мозга многое может сказать предварительный осмотр с выявлением двигательных расстройств и отсутствием чувствительности. Для точной диагностики применяются инструментальные методы исследования.

  1. Люмбальная пункция — по обнаружению примеси крови в цереброспинальной жидкости судят о тяжести нарушения целостности спинного мозга. При сотрясении ткани спинного мозга ликвор остается прозрачным без примеси крови. При ушибе и кровоизлиянии в ликворе обнаруживают примесь крови.
  2. Рентгенография дает возможность определить изменения в костном аппарате перелом позвонков, смещение костных отломков, изменение расстояния между позвонками, ребрами. Также помогает обнаружить металлические инородные тела. Не информативный метод для выявления степени повреждения структур спинного мозга, наличия кровоизлияний.
  3. МРТ — максимально информативный метод выявления структурных изменений спинного мозга. Дает полное представление о характере повреждений корешков, проходимости субарахноидального пространства, сильных костных изменениях, степени сдавления спинного мозга.
  4. КТ – используется как дополнительный метод исследования для уточнения степени повреждения отдельных позвонков и позвоночных артерий.

Лечение.

Раннее выявление нарушения структуры спинного мозга и своевременно начатое лечение помогает улучшить последующий прогноз.
Стационарное лечение. Лечебные мероприятия направлены на предотвращения развития осложнений тромбоза глубоких вен, пневмонии, желудочно-кишечного кровотечения, пареза кишечника, инфекции мочевых путей, контрактур суставов и пролежней.
Тромбоз глубоких вен развивается у половины больных, в 5-6 % случаев вызывает тромбоэмболию впервые 2 недели после травмы. Профилактика заключается в применение ранних пассивных движений при стабильном состоянии позвоночника и компрессию ног.
Пневмонии развиваются у пациентов на ИВЛ или при нарушении иннервации межреберных мышц и затруднении дыхания. Профилактика развития пневмонии заключается в проведении дыхательной гимнастики у пациентов с самостоятельным дыханием. Проведения ИВЛ с повышением давления на выдохе.
Для профилактики желудочно-кишечного кровотечения назначают ранитидин на 10 дней. Первые сутки выполняют парентеральное питание, после осторожно увеличивают количество пищи богатой клетчаткой, в случае запоров назначают слабительные средства.
Для предупреждения образования контрактур суставов проводят пассивные и возможные активные движения в суставах с первых дней.

При повреждении спинного мозга без сопутствующего повреждения позвоночника необходимо ограничить сильные нагрузки в области травмированных сегментов сроком на 2-3 месяца. Для шейного отдела используются специальные ортопедические воротники, для грудного и поясничного отдела корсеты. Запрещаются резкие наклоны, движения с большой амплитудой, подъем грузов.
При повреждении позвоночника, с наличием нестабильных костных осколков, сильной компрессией спинного мозга, необходима стабилизация позвоночника. Стабилизация позвоночника выполняется с помощью наружной иммобилизации или во время хирургического вмешательства.
Также применяется симптоматическое лечение по показаниям с применением антибактериальных, противовоспалительных, обезболивающих препаратов.

Добавить комментарий